千万元意外险理赔遭拒 告知环节存操作漏洞

　　长期以来，老百姓中流传着所谓“投保容易、理赔难”的说法，在不少保险业内人士看来，之所以存在这样的“误解”，是源于大家对保险产品或投保流程不熟悉。

　　近日，一则保险理赔新闻广受关注：山东禹城的李堂民失踪数十天后，被发现已驾车掉入河中溺死。死者生前在五家保险公司投保了意外险，共涉及950万元的交通意外身故保险金。随着当事人家属理赔程序的展开，涉及的山东省5家保险公司中有4家给出了《拒绝给付通知书》，以投保时客户“未如实告知真实的财务状况”、“未如实告知同业投保情况”两大理由，联合拒赔。

　　此事一经报道便引起了网友广泛关注和热烈讨论，多数网友认为保险公司是在“推卸责任”。也有不少人开始担忧，同样的事情会不会发生在自己购买的产品中。

　　保险公司的上述两条理由是否站得住脚？客户买保险是否需要告知保险公司自身财务状况等资料呢？就此，《每日经济新闻(微博)》记者进行了多方调查。

　　事件回顾：千万元理赔拒付风波/

　　交通事故保险理赔并不鲜见，这个事件之所以成为网络热点，主要是当事人购买的多份人身保险理赔总额高达近1000万元。

　　据山东当地媒体报道，这起交通事故的当事人名叫李堂民，今年2月26日，李堂民驾驶私家车掉进黄河内死亡。对于死亡原因，交警部门和李堂民家人申请的司法鉴定都给出了类似的结论，排除了自杀、他杀及酒后驾驶，最终死因是溺水窒息死亡。死者生前共在5家保险公司投了五份保险，涉及近1000万的交通意外身故保险金。

　　对于为何会买5份保险？李堂民的家属称，34岁的李堂民做吊车租赁生意，属于高风险行业，多买几份保险是为让家庭多一份保障。“2013年，他一个同行兼朋友从吊车上跌落，成了植物人。这件事对全家人触动特别大，都催着他买保险。”2013年年底，李堂民开车在高速公路齐河段发生交通事故，本人受了很大刺激，所以又买了几份保险。

　　据悉，2003年12月30日~2014年2月13日期间，李堂民陆续购买了5家保险公司的多份产品，分别为天安人寿保险的《安行天下两全保险》、泰康人寿保险的《泰康万里无忧两全保险》、太平人寿保险的《太平百万驾年华两全保险》和《太平附加百万驾年华意外伤害保险》、信泰人寿保险的《爱驾宝两全保险》和国华人寿保险的《国华畅行无忧两全保险》，保额分别为20万元、15万元、30万元、10万元及20万元。

　　根据上述保险合同约定，若被保险人交通意外身故时未满75周岁(有公司规定70周岁)，交通意外身故保险金的数额为本合同保险金额的10倍。李堂民共在上述5家保险公司投保95万元，交通意外身故意味着保险公司需赔付950万元。

　　然而，在李堂民出险后，随着当事人家属理赔程序的展开，涉及的山东省5家保险公司中有4家齐刷刷地给出了《拒绝给付通知书》，并提请有关部门启动司法调查程序。

　　《拒绝给付通知书》陈述的理由有二，一是投保时投保人及被保险人未向保险人如实告知真实的财务状况；二是投保时投保人及被保险人未向保险人如实告知在同业保险公司投保情况。

　　对于“未如实告知真实的财务状况”，保险受益人——李堂民的家属说法是“房贷、车贷、工程设备等有可能是贷款，谁知道买保险的时候都要一一说清呢？”

　　对于保险公司将“未如实告知在同业保险公司投保”作为拒赔理由，家属反诉：“买保险的时候，简单问答几下就可以完成购买，当你理赔的时候，反而都成了拒赔的依据？”

　　事实上，据媒体报道，此次事件涉及的几家保险公司在合同中并不是都包含以上两点提示。在此案涉及的泰康人寿(微博)和太平人寿保险合同中，在被保险人告知栏一项中，询问当事人“目前是否已经购买或正在申请本公司或其他保险公司的人身保险”，保单上为“否”；在财务告知栏里询问是否有借贷，显示为“否”。天安人寿保险只有“同业告知”一项，其他两家的保险合同中均未涉及这两项。

　　引发热议：“告知”成关注焦点/

　　理赔事件一经曝光，引发民众广泛关注和热烈讨论。

　　“人家投保的时候应提前告诉，钱你也收了出事了就不管了……”有网友发感慨称，应当“查清保险拒绝理赔案例的合法性，让保险条款公平公正透明，公开销售保险产品，还民众一份信任。”

　　北京中高盛律师事务所保险专业律师李滨在与《每日经济新闻》记者交流时认为，山东这个案子可能存在道德风险。他坦言，财务告知、同业投保情况告知、疾病告知对保险公司而言都是同等重要的，最为关键的是看这种未如实告知的情况是否影响到保险公司进行风险判断，如果其影响到保险公司决定是否是承保、是否加费承保、是否拒保等。他认为，客户购买保险的保费支出与其家庭年收入应该是有一定比例的(比如不超过家庭年收入的10%或20%)；而客户的保额也应该是其家庭年收入的一定倍数(如10倍)，如果超过一定的限额就有骗保的可能性。

　　他举例称，一个家庭的年收入为20万元，但如果其购买的保额是2000万元的话，自杀的可能性会很大，这种情况下，相信很多保险公司都不会承保的。

　　业内观点：两点告知主要是为防止道德风险/

　　那么，购买类似两全及人身意外保险的时候，是否都需要告知保险公司财务状况或同业投保情况呢？就此，《每日经济新闻》记者向多位保险业内人士进行了咨询。

　　某寿险企业的张先生在与《每日经济新闻》记者交流时坦言，其所在公司每一份保单都会问到客户的财务情况、在同业保险公司的投保情况，特别是在同业保险公司有没有拒保的情况。此外像投保一些高额的保险时，会进行财务核保。他坦言，主要是为了防止道德风险。

　　张先生坦言，若客户没有告知财务和同业投保情况，又因为意外身故，而保险公司没有证据证明客户存在骗保的问题的话，保险公司还是要赔的。

　　北京工商大学保险系主任王绪瑾认为，保险公司要求意外险投保方告知债务情况及财务情况，因为要考虑到风险状况，主要是防止道德风险，以及防止逃避债务的问题。关键在于保险公司有没有要求客户告知，如果投保时没有要求其告知，那么事后就不得追加告知；如果要求告知那就另当别论。

　　保险代理人刘女士表示，保险合同是最大诚信合同，投保人在投保时有如实告知义务。保险制度没问题，漏洞最容易出在实际操作上。“一个是投保人本身存在骗保的行为，另外一个可能就是保险营销员为了获得佣金，简化程序，没有把应该告知客户的告诉完整，或者不合规地操作，也会造成最后保险公司拒保。”

　　记者调查：网销意外险投保很容易/

　　针对购买意外险是否需要告知财务状况等问题，《每日经济新闻》记者也做了一番调查。

　　记者查询多款淘宝保险上架的交通工具意外险产品发现，网销意外险投保过程方便、快捷。在登录淘宝账户之后，点击“立即投保”，输入投保人、被保险人的姓名，身份证，手机号码，邮箱等信息，并确保填写的信息真实有效即可支付保费。

　　以太保寿险的一款出行综合A出行交通意外保险为例，保障范围包含飞机/自驾/地铁/公交，在365天的保险期限内所需保费160元。网站客服人员表示，“如果您同时购买了两家保险公司的意外险产品，其中有我们公司的产品，我们会按照条款约定的保障范围给您赔偿。”包括中国人寿、平安人寿、新华保险、泰康人寿、生命人寿、昆仑健康、海康人寿、华汇人寿等数十家保险公司均表示，多份同类并不冲突，身故的保险金额可以累加赔付。

　　《每日经济新闻》记者注意到，也有保险公司在网销意外险产品介绍中包含“投保人就同一被保险人只可购买一份保障。无论投保人就同一被保险人购买几份保障，保险人对该被保险人承担的保险责任以一份为限。”虽然介绍中有提及，但在记者咨询数十家保险公司的过程中，仅个别网销客服主动就此做了提示。如太平养老客服人员表示，不建议购买两份同类保险产品；另一家保险经纪公司客服指出，每名被保险人最多只能购买一份，否则后期理赔不好办理。也就是说，即使有这项规定，投保人可能也难以注意到“购买多份同类意外险可能出现理赔难”这一情况。

　　此外，多家保险公司官网客服在回应《每日经济新闻》采访时，均表示投保意外险条件宽松。《每日经济新闻》记者致电平安客服问道：“之前我也买了别的公司的交通意外险，如果再投保平安的交通意外险，如果发生理赔会受影响吗？”平安客服称：“意外身故不受影响，可以累加理赔；意外伤害医疗依据补偿性的原则不能重复理赔。”泰康人寿客服表示：“如果购买本公司的同类产品，系统会根据保额自动筛选告知能否购买，其他公司同类产品不受影响。”

　　“我有一些负债，目前在还车贷、房贷，会影响理赔吗？”对于这一项告知，几乎所有保险公司客服均否认“需要告知个人负债情况”。如一家公司的客服回应：“个人财务方面与保费、保额需要满足两个条件，一个是投保人累计年交保费一般不超过年收入的20%；人身险保额与年收入的关系是小于20倍，但对个人负债，比如车贷、房贷并没有明确的要求。”

　　对于记者在网销渠道了解到的情况，上述险企的张先生表示，一般主要是保险公司个险等渠道会要求告知债务、同业投保情况，互联网保险渠道考虑到客户的体验，一般不会要求客户告知情况，但是都会设置投保限额。《每日经济新闻》记者留意到，一些公司会对客户在网络购买意外险的份数做出限制，比如同类意外保险一次只能购买两份等。

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　　记者观察

　　信息漏洞出在实际操作环节

　　近千万的巨额保险理赔案，孰是孰非尚难定论，但保险公司的两个拒赔理由值得重视。记者采访发现，不乏同时购买了多份意外险产品并且从未听闻须告知债务情况的投保人。

　　或许李堂民的遭遇只是个例，同时购买好几份意外险保单的人只是极少数。那为什么我们要关注这场纠纷呢？关键点在于这场纠纷牵扯着的每一个消费者的切身利益——知情权。我们不想直到真正出险的时候，才发现原来我买的保险理赔还有这样或者那样的限制。因为这样的保险理赔纠纷，之前已经太多了。

　　值得注意的是，在记者的采访中，包括保险律师、保险从业人员、专家学者等在内的业内人士，都对上述两条规定无比熟悉，甚至认为这是非常合理的要求；但是直接利益相关的保险客户，却多是茫然，“买个保险还要告知财务状况？有这样的事情？”

　　为何会有这样明显的信息偏差？在不少保险业内人士看来，制度没有问题，漏洞出在实际操作环节，因为一些保险代理人在卖保险的时候，为了尽快签单获取佣金，对保单的信息填写往往流于形式。

　　《每日经济新闻》记者在暗访保险代理人时发现，即使一些保险公司在签保单时，设置了关于客户的财务情况、在同业保险公司投保情况的问卷，但在目前各家保险公司还没有联网的情况下，一般均填写为“否”，以方便核保通过。因为如有大额债务，核保是很难通过的。而有的保险公司目前还没有相关的客户情况问卷。

　　根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。北京工商大学保险系主任王绪瑾指出，关键在于保险公司有没有要求客户告知，如果投保时没有要求其告知，那么事后就不得追加告知；如果要求告知那就另当别论。

　　既然有规可循，那么无论是投保人还是保险公司，如果一开始都严格按照规章来，都信守契约精神，这样的事情一定会少很多。

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