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正确认识乳腺超声和钼靶检查的重要性

来源: 河北新闻网 作者: 2014-03-31 16:16:50
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  腺体外科张风华

  现任河北省人民医院普外一科(腺体外科)副主任医师,副教授,医学博士,硕士研究生导师。曾于2011-2012年在美国德克萨斯大学MD安德森癌症中心留学深造。擅长乳腺癌、甲状腺癌的规范化诊治,尤其是早期乳腺癌的诊断和治疗以及乳腺癌术前新辅助化疗。除常规乳腺癌根治手术外,擅长乳房肿瘤整形和微创、美容手术,以及乳房再造手术。

  重温《2013年乳腺癌临床实践指南(中国版)》的标准,我们可以看到指南中指出:乳腺超声和乳腺钼靶检查,无论是在乳腺癌诊断初期的筛查抑或是在晚期复发转移时,都是两项最基本的基线和必不可少的重要检查。在临床实践中,我们如何深入理解指南,针对每一位病人时如何运用好这两项检查,以防止漏诊和误诊,是一个值得思考的问题。

  针对我院腺体外科门诊的具体情况,笔者于2013年9月份在普通门诊出诊期间进行了一些统计,普通门诊量为500人次(20个工作日,不包括专家门诊量)。超声筛查乳腺病例252名,钼靶筛查50例,其中8例术后病理证实为乳腺癌。值得关注的是2例为临床触诊不到肿块的乳腺癌,即完全依赖客观检查才得以发现的早期乳腺癌病人。这些客观的数字再次提示我们,在当今的医疗形势下,我们如何运用好现有的乳腺检查手段(包括乳腺超声、乳腺钼靶、乳腺MRI)来更准确地筛查出乳腺癌病人,尤其是早期、隐匿性或微小乳腺癌病人,最终使他们获益呢?

  在临床工作中,我们乳腺外科医师经常会被病人问到:“我经常感到乳房不适,经前期摸着疙疙瘩瘩的,之前被诊断为乳腺增生,我是做乳腺超声好呀?还是做乳腺钼靶好呀?还是两者都做呢?多长时间做一次好呢?”“我单位体检做过乳腺红外线检查,体检医生告诉我要做乳腺钼靶,您说我该做什么检查?”“我是初次来检查乳房的,之所以来主要是因为知道了周围的同事、朋友得了乳腺癌,我很担心自己也会出问题,我需要做什么检查”“我的乳房长了肿块,吃了治疗乳腺增生的药物,也不见好转,我该如何检查呀?”“我乳腺超声检查有结节,我需要拍钼靶片吗?”或者“我钼靶片有钙化,我需要再做超声吗?我有必要两个检查都做吗?”等等......

  为了解答这些疑惑,我们首先要明白乳腺超声和钼靶的特点和不同之处。

  钼靶X线摄片和超声都是临床上最为常用的无创性影像检查方法,两者已经成为普查与检测乳腺疾病的首选。钼靶主要根据病变与正常乳腺组织间的密度差异,结合肿块的形态、边缘情况、密度及其周围结构的变化做出诊断。钼靶对微小钙化的显示最具有优势;而成簇样的泥沙样、杆状、分支状微钙化征像常常提示乳腺癌的可能。有时恶性钙化表现为癌肿的唯一征象。钼靶X线诊断仍存在如下问题:(1)多量腺体型和致密型乳腺钼靶X线片因密度分辨率较低容易漏诊,病变的囊实性成分较难鉴别;(2)对乳腺体积偏小、肿块靠近胸壁的患者,摄影包裹不佳时可漏诊。而需结合超声做出正确诊断;(3)有一定的放射性,不适宜频繁检查或30岁以下的青年妇女作为普查方法。

  乳腺超声检查廉价方便、无放射性,能清楚分辨层次,不受位置限制,具有实时性和反复操作性,是年轻、妊娠或哺乳期女性乳腺检查的首选;高频超声能清楚显示乳腺癌的恶性征象。它采用高分辨率的高频探头和CDFI血流检测,脉冲多普勒(RI)检测,能较清晰显示乳腺内肿块的回声、边界、形状、纵横比及血流情况。高频超声结合CDFI、RI可提高乳腺癌的诊断准确率。超声检查的优势:(1)对囊性与实性肿块鉴别的准确率可达100%;(2)对于临床医师可触及而钼靶摄片却未能显示的病变,超声往往有所发现;(3)致密型乳腺患者超声可观察病灶情况并判断良恶性,同时可引导活检。超声检查了解腋窝及锁骨上淋巴结转移情况。但是超声对细小钙化的显示敏感度较差,远不如钼靶X线。

  综上,钼靶X线和超声的优缺点对比可以看出:钼靶X线的优点正是超声的不足所在,而后者的优点也是钼靶的缺陷,两者各有优势,相互补充。两者结合对乳腺病灶进行综合评价,可明显提高早期乳腺癌的检出率。一般认为,乳腺钼靶X射线影像普查较临床体检发现乳腺癌的时间提前(2.5~3.5年)。美国癌症协会(American Cancer Society, ACS)从20世纪70年代开始研究在无症状妇女中发现乳腺癌的早期筛查计划,已确定乳房自我检查(breast self-examination, BSE)、临床乳腺检查(clinical breast examination , CBE)和乳腺X射线影像是三种有效的早期筛查方法。但统计学结果表明,亚洲女性有明显高的乳腺密度,非洲裔美国女性有明显低的乳腺密度,而美国白人女性的乳腺密度介于两者之间。因此对于高乳腺密度的亚洲女性,采用乳腺超声与乳腺钼靶X射线检查相结合筛查乳腺病变非常必要。

  另一个摆在我们面前的重要问题是:对于临床“隐匿性”乳腺癌和微小癌,该如何检测?借助钼靶和超声的引导,我们可以对这些病变进行定位穿刺、活检。该操作方便安全,定位准确,与传统触诊发现的乳腺癌相比,具有病变直径小、临床分期早、预后好等优点。已成为我院的常规操作技术。值得一提的是,现在国外广泛使用的乳腺麦默通乳腺微创旋切检查治疗系统,是微创技术在乳腺疾病应用上的一大进步,它具有微创、美观、准确等优势:(1)手术切口小,美容效果明显:应用乳腺微创旋切治疗系统手术,切口选择乳晕旁或腋窝下,长约3mm,术后几无疤痕。(2)一次穿刺所取样本为空心针的8倍,并可同一个切口多次切取,病检样本量大,降低假阴性率,鉴别不典型增生、乳管内原位癌及浸润性癌。(3)一次穿刺、负压吸引不污染创道,降低术道种植风险。(4)活检部位可放置标记物,为术后进一步治疗提供准确范围。(5)可切除3cm以下良性病灶,使活检和切除一次完成。(6)一侧乳房多部位良性病变可单切口一次切除。我科欲购置Mammoto(麦默通)更有意义的用途:是对钼靶片上的微小的钙化,不对称密度,多灶性病变等或者超声发现的低密度病变等的切检,以期发现癌前病变,如重度不典型增生与乳管内原位癌等,争取更多的保乳手术和乳房再造手术的机会,最终使病人生存获益;同时使人们看到了控制乳腺癌的新希望。

  此外,如何解读临床影像报告?如何正确随诊?也都是我们值得关注的问题。例如,乳腺原位癌在影像学上存在较大比例的假阴性,故对于影像学报告为BI-RADS及BI-RADS-US为3级病变,应严格短期内随访(<1年,一般为6个月),以期发现<2%的恶性病变;对于BI-RADS及BI-RADS-US均为4级的病变,若考虑可疑异常,应积极进行组织活检,因该级别病变无特异性的乳腺癌形态学改变,但有明确的恶性病变可能性,平均恶性率约为35%。此外,还应结合临床查体、乳管镜检查、空心针穿刺或Mammoto等手段以提高乳腺原位癌的诊断准确率。

  下面一组文献报道和数据,仅举例乳腺钼靶检查似乎也能说明一些问题,给予我们一些提示:采用乳腺钼靶X线摄影检查作为普查手段可早期发现乳腺异常,使乳腺癌患者的死亡率降低30%~50%,而常规体检仅能降低18%。早期诊治使未转移乳腺癌患者的5年生存率大幅提升至92%。在普查中约一半未扪及肿块的乳腺癌是由于乳腺内钼靶X线检查出的微小钙化灶而检出的,而70%的乳腺导管内癌的检出亦归功于钼靶X线发现了微小钙化。有资料表明:与临床体检相比,乳腺钼靶X线摄影对于40~49岁的妇女平均可以提早1.7年发现肿瘤的存在,对于50~59岁的妇女平均提早3.3年,而大于60岁的妇女来说则更早,平均3.8年。极小的肿物(1~2mm)即可通过该技术检查出来,它主要依赖于钙化的存在。乳腺癌钙化率约为50%~60%,乳腺良性病变钙化率仅为20%。乳腺内单纯簇状钙化是乳腺癌早期一个重要的甚至是唯一的征象,钼靶片在发现乳腺钙化,早期检测亚临床乳腺癌方面有价值。

  结语:乳腺癌的规范诊治是一个永恒的话题,正确运用好乳腺超声和钼靶等筛查手段,强调二者联合检测乳腺癌是非常非常重要的。结合了先进的诊疗技术和理念,微创和美容手术已经成为乳腺外科领域的必然发展趋势,而乳腺超声和钼靶检查则为之提供了基石和保证。相信在未来的医疗实践中,我们将会提高乳腺癌的早诊率,开展更多的、更有意义的工作,不但创造美,还要提高病人的生活质量,为他们造福;达到最终治愈乳腺癌的理想境界。

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责任编辑:刘春亮